Subsemnatul <<introduceți numele persoanei>> îl autorizează prin prezentul document pe medicul <<introduceți numele persoanei>>, să continue tratamentul medical necesar pentru fiul nostru, pentru perioada în care eu și soția mea vom călători în străinătate.
Această autorizație este valabilă până la data <<introduceți data>>.
NOTĂ: Asigurați-vă că semnați și datați aceasta împuternicire!
Acest formular de împuternicire medicală vă oferă autoritatea de a lua decizii și a aplica tratamentul medical necesar pacientului <<introduceți numele persoanei>> în perioada în care eu voi lipsi din localitate.
Este de preferat ca tratamentul în regim ambulator să fie administrat la spitalul <<introduceți numele spitalului>>, dacă starea pacientului o permite. Puteți să mă contactați prin telefon la <<introduceți numărul de telefon>> dacă este necesar. Apreciez că ați acceptat această responsabilitate.
NOTĂ: Asigurați-vă că semnați și datați aceasta împuternicire!
Autorizez personalul clinicii <<introduceți numele clinicii/spitalului>> să administreze tratamentul medical de urgență pentru mama mea, <<introduceți numele persoanei>>, în cazul în care nu pot fi contactat.
Această autorizare se aplică numai la situațiile în care medicul curant nu este disponibil, în conformitate cu termenii contractului pe care l-am semnat cu instituția dumneavoastră.
Menționez că orice asistență medicală care nu se încadrează la categoria urgențe va necesita autorizația mea.
NOTĂ: Asigurați-vă că semnați și datați aceasta împuternicire!
În cazul în care nu pot fi contactat, aveți permisiunea mea ca <<introduceți numele clinicii/spitalului>>, prin reprezentații săi legali, să autorizeze administrarea tratamentului medical de urgență pe care medicii specialiști îl consideră necesar, copilului meu <<introduceți numele persoanei>>.
Aceasta delegare se limitează doar la îngrijirea de urgență și este valabilă până la data de <<introduceți data>>.
NOTĂ: Asigurați-vă că semnați și datați aceasta împuternicire!
Prin această scrisoare, subsemnatul <<introduceți numele persoanei>> autorizează <<introduceți numele clinicii/spitalului>> să administreze îngrijirea medicală de urgență adecvată pentru mama mea <<introduceți numele persoanei>>.
Pentru asistența medicală care nu se încadrează la categoria urgențe, îl împuternicesc pe soțul meu <<introduceți numele persoanei>> să ia toate deciziile necesare privind tratamentul medical pentru mama mea, dacă eu nu voi putea fi contactată.
Aceste autorizații sunt valabile până când le voi revoca în scris.
NOTĂ: Asigurați-vă că semnați și datați aceasta împuternicire!
